Dor Inflamatória e Analgesia Odontológica

Como ocorre a resposta inflamatória 

O ácido araquidônico é um derivado do ácido linoleico, proveniente da dieta, que após sua ingestão é NOCICEPTOR AMPc Ca++ esterificado como componente dos fosfolipídeos das membranas celulares e outros complexos lipídicos. Toda vez que ocorre lesão tecidual (p. ex., na remoção de um terceiro molar incluso), o organismo dá início à resposta inflamatória. O “disparo do gatilho” é dado pela ativação de uma enzima chama da fosfolipase A2, que irá atuar nos fosfolipídeos das membranas das células envolvidas no processo inflamatório, liberando ácido araquidônico no citosol. Por ser muito instável, o ácido araquidônico sofre a ação de dois outros sistemas enzimáticos, o sistema da cicloxigenase e o da 5-lipoxigenase, produzindo autacoides, responsáveis pelo estado de hiperalgesia. 

A COX-1 é encontrada em grandes quantidades nas plaquetas, nos rins e na mucosa gástrica, na forma de enzima constitutiva (ou seja, sempre presente). Pela ação dessa enzima, as prostaglandinas são geradas de forma lenta e estão envolvidas com processos fisiológicos, como a proteção da mucosa gástrica, a regulação da função renal e a agregação plaquetária. Em outras palavras, pela ação da COX-1 as prostaglandinas são formadas em condições de normalidade, sem precisar de estímulos inflamatórios. A COX-2, por sua vez, está presente em pequenas quantidades nos tecidos. Sua concentração é drasticamente aumentada em até 80 vezes após um estímulo inflamatório, daí ser chamada de cicloxigenase pró-inflamatória. Portanto, em função do tipo celular envolvido, e dependendo da ação enzimática da COX-1 ou da COX-2, o ácido araquidônico irá produzir metabólitos ativos com efeitos diferentes.

Como exemplo, as células injuriadas do local inflamado irão produzir prostaglandinas; as células endoteliais, que revestem as paredes dos capilares sanguíneos, irão gerar prostaciclina; as plaquetas, por sua vez, irão liberar tromboxanas. Com exceção das tromboxanas, responsáveis pela agregação plaquetária, todas as demais substâncias causam hiperalgesia.

As prostaglandinas irão promover aumento na permeabilidade vascular, gerando edema. Além disso, potencializam os efeitos de outros autacoides, como a histamina e a bradicinina.

Fármacos que inibem a síntese da cicloxigenase (COX)

A substância-padrão do grupo é o ácido acetilsalicílico (AAS), que tem atividade analgésica e antitérmica. A potência anti-inflamatória dos AINEs varia de acordo com sua meia-vida plasmática e com a dose empregada.

Regimes analgésicos para uso na clínica odontológica

Analgesia preemptiva: tem início antes do estímulo nocivo, ou seja, previamente ao trauma tecidual. Neste regime, são empregados fármacos que previnem a hiperalgesia, que pode ser complementada pelo uso de anestésicos locais de longa duração. 

Analgesia preventiva: o regime tem início imediatamente após a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. Em termos práticos, a primeira dose do fármaco é administrada ao final do procedimento (com o paciente ainda sob os efeitos da anestesia local), seguida pelas doses de manutenção nos pós–operatório, por curto prazo. 

Analgesia perioperatória: o regime é iniciado antes da lesão tecidual e mantido no período pós-operatório imediato. A justificativa para isso é de que os mediadores pró-inflamatórios devem manter-se inibidos por um tempo mais prolongado, pois a sensibilização central pode não ser prevenida se o tratamento for interrompido durante a fase aguda da inflamação.

Ficou demonstrado que, por inibirem a síntese de prostaciclina, os coxibes reduzem uma das defesas preliminares do endotélio vascular contra a hipertensão, a aterosclerose e a agregação plaquetária, além de promoverem um desequilíbrio a favor da vasoconstrição. Assim, o uso crônico dos coxibes pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio, acidentes vasculares encefálicos, hipertensão arterial e falência cardíaca.

Quando e como empregar os AINEs 

Os AINEs são indicados para o controle da dor aguda de intensidade moderada a severa, no período pós-operatório de intervenções odontológicas eletivas, como a exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de implantes múltiplos, os procedimentos de enxertias ósseas, etc. O regime mais eficaz com os AINEs é o de analgesia preventiva, introduzido imediatamente após a lesão tecidual, porém antes do início da sensação dolorosa. Em termos práticos, a primeira dose é administrada ao final do procedimento (paciente ainda sob os efeitos da anestesia local) e doses de manutenção, por curto período de tempo.

Duração do tratamento 

A dor decorrente de procedimentos odontológicos cirúrgicos eletivos perdura, em geral, por um período de 24 h, com o pico de intensidade sendo atingido entre 6 e 8 h pós-cirúrgicas. Da mesma forma, o edema inflamatório atinge seu ápice após 36 h do procedimento.

Com base nesse conceito, a duração do tratamento com os AINEs deve ser estabelecida por um período máximo de 48 a 72 h. Se o paciente acusar dor intensa e exacerbação do edema após esse período, o profissional deverá suspeitar de alguma complicação de ordem local e agendar uma nova consulta para reavaliar o quadro clínico.

AINEs: precauções e contraindicações

• Na prescrição de qualquer inibidor da COX-2, deve-se usar a menor dose efetiva pelo menor tempo necessário de tratamento. 

• É contraindicado o uso de inibidores seletivos da COX-2 em pacientes que fazem uso contínuo de antiagregantes plaquetários, como a aspirina ou o clopidogrel.
• O uso concomitante de piroxicam, ibuprofeno (e provavelmente outros AINEs) com a varfarina, um anticoagulante, pode potencializar o efeito anticoagulante desta e provocar hemorragia.
• O uso concomitante dos AINEs com certos anti-hipertensivos pode precipitar uma elevação brusca da pressão arterial sanguínea. 
• Deve-se evitar a prescrição dos inibidores da COX a pacientes com história de infarto do miocárdio, angina ou stents nas artérias coronárias, pelo risco aumentado de trombose, especialmente em idosos. 
• Todos os AINEs podem causar retenção de sódio e água, diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da pressão arterial sanguínea, particularmente em idosos.

O bom senso recomenda que, no atendimento de pacientes com doença cardiovascular, disfunção hepática ou alterações renais, o cirurgião-dentista deve trocar informações com o médico para avaliar o risco/benefício da prescrição dos AINEs* em geral

Uso dos corticosteroides na clínica odontológica

a dexametasona ou a betametasona são os fármacos de escolha, pela maior potência anti-inflamatória e duração de ação, o que permite muitas vezes seu emprego em dose única ou por tempo muito restrito. Pela necessidade de tempo biológico para exercerem sua ação, como explicado anteriormente, o regime analgésico mais adequado para empregar os corticosteroides é o de analgesia preemptiva (introduzido antes da lesão tecidual). Em adultos, essa dose é, em geral, de 4 a 8 mg, administrada 1 h antes do início da intervenção.

Usos com precaução e contraindicações dos corticosteroides

 São contraindicações absolutas ao uso dos corticosteroides: pacientes portadores de doenças fúngicas sistêmicas, herpes simples ocular, doenças psicóticas, tuberculose ativa ou os que apresentam história de alergia aos fármacos deste grupo.